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KARL ABRAHAM, PIONERO DEL PSICOANÁLISIS DE LOS PACIENTES PSICÓTICOS (*)

Ana Devincenzi

 

INTRODUCCIÓN

 

 

Dijo Freud, refiriéndose a Abraham: "Entre todos los que me han seguido por los oscuros senderos del trabajo psicoanalítico, él se conquistó una posición tan sobresaliente que un sólo nombre más podría mencionarse junto al suyo". (13)

Resulta importante destacar que gran parte de la teoría y la práctica psicoanalítica actuales, así como los fundamentos de los estudios del desarrollo infantil y de la formación del carácter se basan en las contribuciones de Abraham.

En cuanto a su influencia en el desarrollo de la medicina psicosomática, dice Marie Langer "... para poder orientarnos, comprender y ubicar al enfermo psicosomático, necesitamos como guía el esquema del desarrollo de la libido elaborado por Abraham, y utilizamos conceptos basados en sus estudios sobre relaciones objetales tempranas". (16)

Abraham se dedicó con gran intensidad a la investigación y la práctica psicoanalíticas, manteniendo constantemente gran fidelidad a la doctrina freudiana, colaborando en el desarrollo de la entonces joven ciencia, gracias a la enorme riqueza y sutileza de sus observaciones clínicas. Sin embargo en la obra de Abraham no sólo  encontramos una profundización de los descubrimientos freudianos, sino también descubrimientos originales; de los cuales citaré, a modo de ejemplo,. los siguientes:  En cuanto al tema que nos ocupa (lo desarrollaremos más adelante).

Con respecto a la sexualidad femenina, en 1924, le expresó a Freud su opinión de que anteriormente al predominio genital del clítoris, existiría el de la vagina. Se apoyaba como siempre en datos clínicos, la seductibilidad de la niñas para el coito y sus tendencias a la masturbación vaginal; el vaginismo y la frigidez, lo que indicaría la existencia de una prohibición y no solamente la falta de desplazamiento del clítoris a la vagina (14).

En 1911, en su estudio del pintor Giovanni Segantini (5) realiza una investigación de los motivos inconscientes que conducen a la autodestrucción, notable anticipación de la pulsión de muerte descripta por Freud. Dicho trabajo al cual podemos considerar un modelo de estudio de la vida y la especial constitución mental de un artista creador desde el punto de vista psicoanalítico, muestra de una manera tan interesante y exhaustiva el efecto de los impulsos inconscientes del artista sobre su creación; que estimo, que a pesar del tiempo transcurrido, no ha logrado ser superado por ninguno de los trabajos posteriores sobre este tema. Con respecto al comentario acerca de la anticipación de la pulsión de muerte y la segunda teoría pulsional de Freud, reproduzco una frase de ese trabajo en la cual, pienso, que dicha anticipación se observa claramente, Abraham nos dice: "Esta poderosa creación revela el anhelo del artista de reconciliar los instintos en lucha dentro de él, y de unificar la vida y la muerte en una armonía".

 

 

 

SUS APORTES AL PSICOANÁLISIS DE LA PSICOSIS

 

El propósito de este trabajo es resaltar uno de los aspectos de la polifacética obra de Abraham, señalando lo que en la misma se encuentra conectado con el tratamiento de los trastornos psicóticos.

Lo considero el pionero del tratamiento de la psicosis a través del psicoanálisis. Estos tratamientos lo llevaron por una parte a ampliar la comprensión de los mecanismos y el contenido del trastorno mental y por otra parte a afirmar ya en 1911: "Quizás le esté reservado al psicoanálisis guiar a la psiquiatría más allá del camino del nihilismo terapéutico" (4).

En 1907 examina la psicopatología de la demencia precoz,  llamando la atención acerca de la similitud de los conflictos entre la histeria y la esquizofrenia. En las dos afecciones la sexualidad desempeña un papel dominante, y en ambas operan los mismos mecanismos psíquicos (1).

Hablando de los traumas sexuales en la infancia explica que, en muchos casos, éstos se deben a un deseo inconsciente, dice: "... la experimentación de un trauma sexual en la infancia es una expresión masoquista del impulso sexual. Representa, por lo tanto, una forma de la actividad sexual infantil". Señala que "Los embarazos imaginarios tan comunes en la demencia precoz, en su génesis psicosexual, son completamente similares a los embarazos histéricos" (2).

En 1908 estudia las diferencias entre la histeria y la demencia precoz, expresa: "Puesto que hemos rastreado toda transferencia del afecto hasta la sexualidad, debemos llegar a la conclusión que la demencia precoz destruye la capacidad de una persona para la transferencia sexual, esto es para el amor objetal". Encuentra en el paciente interés o anhelo por algunos objetos, pero observa que si los obtiene, esto no ejerce efecto alguno sobre él. Precisamente basándose en la falta de interés por los objetos y de sublimaciones, señala que la característica psicosexual de la esquizofrenia es el retorno del paciente al autoerotismo; describe los síntomas de la enfermedad como formas de actividad sexual autoerótica: "El enfermo mental transfiere sobre sí, como único objeto sexual, la totalidad de la libido que la persona normal orienta sobre todos loa objetos animados o inanimados de su ambiente" (3).

En el mismo trabajo explica que los sentimientos de repugnancia se originan en la sublimación de la escopofilia y exhibicionismo infantiles y el horror, la piedad y sentimientos similares en la sublimación de sentimientos sádicos y masoquistas. Explica que en los esquizofrénicos la libido se aparta de los objetos y el paciente ha perdido los sentimientos que surgen de la sublimación. Los describe como crueles y muestra con ejemplos clínicos cómo relatan los actos de crueldad sin sentimientos de piedad o vergüenza. Dice que la pérdida de los sentimientos de vergüenza es un paso en la dirección hacia el autoerotismo.

Como explico en un trabajo anterior (12) Freud se basa en el concepto expresado por Abraham, sobre la falta de transferencia en la psicosis (1908) y este concepto se convierte en el fundamento de su actitud hacia el tratamiento psicoanalítico de los pacientes psicóticos.

Es necesario tener en cuenta que Abraham trabajaba como psiquiatra hasta muy poco tiempo antes de esta investigación, ya que es recién en 1907 cuando comienza su formación psicoanalítica. Estas ideas sobre la falta de transferencia en la esquizofrenia las mantiene durante muy escaso tiempo. Ya en 1913 describe el análisis de un paciente de demencia precoz, con alucinaciones, y dice: "Durante el tratamiento el paciente no tardó en mostrarse capaz de establecer una transferencia suficiente"; y más adelante con respecto a dicho análisis: "Sólo tengo que agregar que los resultados terapéuticos fueron muy satisfactorios" (6).

Abraham fue un clínico muy notable, todos sus aportes están basados en su experiencia clínica-psicoanalítica. Su tarea como maestro fue resaltante, entre sus discípulos encontramos a Melanie Klein.

Los analistas de la escuela inglesa que se dedican al análisis de pacientes psicóticos, basan sus contribuciones en las investigaciones de los más tempranos niveles del desarrollo realizadas por Klein; mediante el análisis de niños y adultos seriamente perturbados. Revisando la obra de Abraham nos resulta evidente que las investigaciones de Klein, como ella misma expresa, son un desarrollo natural de los descubrimientos de su maestro.

En el tema que nos ocupa, las contribuciones más importantes de Abraham están relacionadas con el psicoanálisis de la psicosis maníaco-depresiva. Con respecto a dicho tema Garma (15) nos muestra que esta interesante investigación "... es un ejemplo notable de la eficacia de la colaboración científica entre Freud y Abraham". Freud señaló la importancia de estudiar esa psicosis y Abraham se abocó a su estudio señalando los descubrimientos a los cuales le había llevado su investigación, Freud retomó esos descubrimientos y desarrolló genialmente la comprensión de la melancolía. Abraham volvió a retomar la investigación. De esta  manera se logró un progreso en el cual cada uno se apoyó en la labor realizada por otro investigador. Esta interesante complementariedad entre Freud y Abraham en la investigación de la psicosis maníaco-depresiva, podemos considerarla ejemplar. En este sentido Abraham escribe: "... cada analista que posee resultados personales debería publicarlos, ayudando así a la elaboración de los conocimientos psicoanalíticos" (17).

Pasando de lleno al resultado de sus investigaciones diré que describió la existencia de un elemento constitucional en la fuerza de los impulsos orales y lo ligó a la etiología de la psicosis maníaco-depresiva (10). Consideró los elementos anales como un importante componente de la envidia y enfatizó su derivación de los impulsos oral-sádicos (8) (9). Klein también reconoce la envidia como expresión oral-sádica y anal-sádica de impulsos destructivos; aunque a diferencia de Abraham piensa que operan desde el comienzo de la vida. Abraham no habló de gratitud pero describió la generosidad como una característica oral (9).

Ya en 1911 expresa que: "La melancolía guarda con respecto al duelo normal por una pérdida de objeto, la misma relación que se plantea entre la ansiedad mórbida y el temor ordinario". Describe las similitudes entre la melancolía y la neurosis obsesiva. Muestra que en los intervalos libres  los pacientes maníaco-depresivos exhiben las mismas características que los neuróticos obsesivos (4).

Sin embargo ambas enfermedades difieren en su desenvolvimiento ulterior. El neurótico obsesivo crea fines sustitutivos en lugar de los fines sexuales originales e inalcanzables; y los síntomas de compulsión psíquica están relacionados con la persecución de tales fines sustitutivos.

Se pregunta Abraham, por qué la neurosis obsesiva no evoluciona hacia la melancolía. En relación con la semejanza entre ambas afecciones las ubica en la etapa anal-sádica descripta por Freud. Pero las diferencias entre los dos cuadros lo llevan a dividir la etapa anal-sádica en dos fases (10): la anal primaria o expulsiva, correspondiente a la melancolía y la anal secundaria o retentiva, típica de la neurosis obsesiva. Explica que en la línea divisoria entre ambas fases tiene lugar un cambio decisivo en la actitud del individuo hacia el mundo externo, el melancólico pierde el objeto externo mientras que el neurótico obsesivo lo conserva. Corresponde a la línea divisoria entre neurosis y psicosis de la psiquiatría clínica. Dice: "Una vez que la libido ha renunciado a las relaciones con su objeto parece deslizarse rapidamente hacia abajo, desde un nivel hacia el próximo inferior". Sin embargo me importa destacar que señala que el psicoanálisis no establece una separación rígida entre neurosis y psicosis. "La libido de cualquier individuo puede regresar más allá de esta línea divisoria entre las dos fases anal-sádicas, teniendo en cuenta las causas estimulantes y los puntos de fijación que facilitan una regresión de esta naturaleza". 

Basándose en los descubrimientos de Freud sobre la regresión de la libido a la etapa oral y la introyección del objeto en la melancolía; Abraham prueba, con abundante material clínico (7) (10), la íntima conexión entre ambos procesos. Es decir: dado que la libido regresa la período oral canibalístico, el proceso de introyección del objeto constituye una incorporación oral del mismo. La incorporación de un objeto previamente destruido queda relacionada con la coprofagia. Demuestra con material clínico, que la tendencia a la coprofagia contiene un simbolismo que es típico de la melancolía. Describe impulsos de expeler (en sentido anal) y de destruir (asesinato); y dice: "Se identifica al producto de tal asesinato -el cuerpo materno- con el producto de la expulsión, con el excremento. Podemos percibir ahora que el deseo del paciente de comer excrementos es un impulso canibalístico de devorar el objeto amoroso que ha asesinado".

Explica que: "Cuando las personas melancólicas sufren una decepción intolerable por parte de su objeto amoroso, tienden a expeler a ese objeto como si fuera excremento, y a destruirlo. Cumplen luego el acto de introyectarlo y devorarlo, que es una forma de identificación narcisista específicamente melancólica. Su anhelo sádico de venganza satisface ahora atormentando al Yo, una actividad que es en parte placentera. Estamos justificados al suponer que el período de auto tortura dura hasta que el transcurso del tiempo y el gradual apaciguamiento de los deseos sádicos han apartado al objeto amoroso de los peligros de ser destruido. Cuando esto sucede, podría decirse que el objeto puede salir de su escondite en el yo. El melancólico puede reponerlo en su lugar en el mundo externo". Y concluye: "durante el curso de un ataque de melancolía, el objeto amado pasa por un proceso de metabolismo psicológico dentro del paciente" (10).

Hemos visto entonces que la melancolía en sus intervalos libres corresponde a la primera fase de la etapa anal "primaria o expulsiva". Mientras que el episodio agudo en el cual encontramos sus manifestaciones específicas pertenece al estadio sádico-oral.

La investigación de Abraham acerca de la etapa oral, basada como hemos visto en el psicoanálisis de los pacientes maníaco-depresivos, lo lleva a proponer otra escisión: oral primario y secundario o sádico oral. El estadio oral-primario es aquél al cual tiende el melancólico; dice "Hasta aquí, todas mis observaciones psicoanalíticas confirman mi conclusión de que el melancólico intenta escapar a sus impulsos sádico-orales", buscando más bien una actividad "de succión". En esta fase primaria el bebé succiona pero sin dar fin a la existencia del objeto; no establece ninguna distinción entre él mismo y el objeto, pues "Yo y objeto son conceptos incompatibles en ese nivel de desarrollo"; por lo tanto no existe todavía "diferenciación entre el bebé que succiona y el seno succionado", y concluye que el bebé ignora el amor y el odio. Este estadio, para Abraham, se caracteriza por ausencia de ambivalencia. (10)

Vemos como la ambivalencia para Abraham se convierte en una categoría genética, que permite definir la relación de objeto propia de cada fase. La ambivalencia aparece con la oralidad sádico-canibalística. Finalmente se supera en la etapa genital (postambivalente o secundaria) (10). Para Klein la pulsión desde un principio es ambivalente, el amor por el objeto no puede separarse de su destrucción. 

Abraham es el primero en describir la relación con un objeto parcial, el pecho de la madre, pene del padre u otras partes del cuerpo que los sustituyen (10). Klein utiliza y amplía este concepto.

Por último quiero destacar que aunque describe la neurosis obsesiva, con su punto de fijación en la etapa anal-secundaria, como la primera etapa en la cual el individuo "reconoce y salvaguarda la existencia de su objeto", "el individuo ha realizado una importante adaptación al mundo exterior"; reconoce sin embargo algún cuidado por el objeto en etapas anteriores, correspondientes a las psicosis, cuando describe un canibalismo parcial. Ubica en esta fase los primeros signos de "cuidado por el objeto", y considera a éstos "como el principio del amor objetal en un sentido estricto, puesto que implica "que el individuo ha comenzado a someter a su narcisismo". Con respecto a este tema relata la fantasía de una paciente de morderlo y expresa que lo que le interesa destacar es que "aunque en dicha fantasía, el médico -sustituto del padre- iba a ser mutilado por un mordisco, no debemos ver sólo el lado hostil de la fantasía y pasar por alto su tendencia amistosa que se expresaba en el deseo de la paciente de salvaguardar la existencia del objeto, excepto en lo que respecta a una parte de él" (10).

Pienso que este poder ver lo erótico contenido en un acto sádico, aspecto que se destaca en toda su obra, es lo que le permite ser el primer analista que se dedica con bastante éxito al tratamiento de pacientes psicóticos.

 

 

(*) El presente trabajo fue presentado en el Departamento de Historia del Psicoanálisis de la A.P.A.(Asociación Psicoanalítica Argentina) en 1991, y reconoce como antecedente una comunicación anterior (11) presentada con algunos de los integrantes de un grupo de estudio e investigación acerca de la psicosis. Dicho grupo, coordinado por mí, funcionó durante 10 años (1974-1984). Siendo esa comunicación el primero de los trabajos que presentamos en el transcurso del mísmo.

 

BIBLIOGRAFÍA

CITA AUTOR TRABAJO EDICIÓN Y FECHA

(1)

Abraham, Karl (1907) "Sobre la significación de los traumas sexuales infantiles en la sintomatología de la demencia precoz" en Psicoanálisis y psiquiatría  Ed Hormé, Bs. As., 1961

(2)

"             , "      (1907) "La experimentación de traumas sexuales como una forma de actividad sexual", en Psicopatología y sexualidad Ed. Hormé, Bs. As., 1973

(3)

"             , "       (1908) "Las diferencias psicosexuales entre la histeria y la demencia precoz", en Psicoanálisis clínico Ed Hormé, Bs. As., 1959

(4)

"             , "       (1911) "Notas sobre la investigación y tratamiento psicoanalítico de la locura maníaco-depresiva y condiciones sociales", en Psicoanálisis clínico

Ed Hormé, Bs. As., 1959

(5)

"             , "       (1911) "Giovanni Segantini: un estudio psicoanalítico", en Psicoanálisis y psiquiatría Ed Hormé, Bs. As., 1961

(6)

"             , "       (1913)    "Restricciones y transformaciones de la escopofilia en los psiconeuróticos; con observaciones acerca de fenómenos análogos en la psicología de los pueblos", en Psicoanálisis clínico Ed Hormé, Bs. As., 1959

(7)

Abraham, Karl (1916) "La primera etapa pregenital de la libido", en Contribuciones a la teoría de la libido Ed.Hormé, Bs. As., 1973

(8)

"             , "       (1921) "Contribuciones a la teoría del carácter anal", en Contribuciones a la teoría de la libido Ed.Hormé, Bs. As., 1973

(9)

"             , "       (1924)   "La influencia del erotismo oral sobre la formación del carácter" en Contribuciones a la teoría de la libido Ed.Hormé, Bs. As., 1973

(10)

"             , "       (1924)   "Un breve estudio de la evolución de la libido, considerada a la luz de los trastornos mentales", en Contribuciones a la teoría de la libido Ed.Hormé, Bs. As., 1973

(11)

Devincenzi, Ana (coordinadora); Basteiro, A.; Cortéz, C.; Dávila, M.; Guidi, H.; De Isod, C.; Prósperi, O.; Gudiño, C. "Bases para el tratamiento de los trastornos psicóticos en la obra de Abraham", en Revista Eidón Año 3, Nro 6, Cimp-Paidós, Bs. As., Septiembre 1976

(12)

Devincenzi, Ana "Aportes de la escuela inglesa a la comprensión y tratamiento de los pacientes psicóticos", en Revista de psicoanálisis XLVII, 2, APA, 1990

(13)

Freud, Sigmund (1926) "Escritos breves (Karl Abraham)" A. E., XX

(14)

Garma, Ángel "Freud ante las disidencias y rivalidades de sus discípulos (La correspondencia entre S. Freud y K. Abraham)", en Revista de psicoanálisis XXIII, 4, APA, 1966

(15)

"         , " "Vida y obra de Karl Abraham", en Revista de psicoanálisis XXVI, 2, APA, 1969

(16)

Langer, Marie En el prólogo del libro Psicoanálisis clínico Ed. Hormé, Bs. As., 1959

(17)

Rosolato, Guy; Widlöcher, Daniel "Karl Abraham. Lectura de su obra", en Revista de psicoanálisis XLII, 3, APA, 1985

 

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